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                                      不良反應報告

                                      銷售與服務

                                      不良反應報告
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                                      患者信息
                                      * 患者姓名: *性別: *聯系方式:
                                      *出生日期: *年齡: 民族:
                                      體重(kg): 身高(cm): 醫療機構:
                                      *原患疾?。?/td>
                                      既往藥品不良反應:
                                      相關重要信息:
                                      懷疑藥品信息
                                      * 藥品名稱 *批準文號
                                      藥品規格 產品批號
                                      生產廠家 *用藥原因
                                      給藥途徑
                                      用法用量
                                      (單次劑量、給藥頻次)
                                      *開始用藥日期 *結束用藥日期
                                      對藥物采取的措施
                                      是否存在以下情況
                                      (可多選)

                                      并用藥品信息
                                      藥品名稱 批準文號
                                      藥品規格 產品批號
                                      用法用量
                                      (單次劑量、給藥頻次)
                                      開始用藥日期 結束用藥日期
                                      不良反應信息
                                      * 不良反應名稱 *發生時間
                                      結束時間 持續時間
                                      *不良反應的結果:
                                      停藥或減量后,
                                      不良反應是否消失或減輕?
                                      再次使用懷疑藥品后
                                      是否再次出現同樣不良反應?
                                      上述不良事件對患者原疾病的影響
                                      嚴重性:
                                      *不良反應過程描述(不良反應發生的經過、癥狀、體征、臨床檢驗、處理及產品與不良事件的關系等)
                                      報告者信息
                                      *報告人姓名
                                      報告者職業
                                      *手機號碼
                                      *驗證碼 發送驗證碼
                                      *為必填信息
                                      患者信息
                                      * 患者姓名:
                                      *性別:
                                      *聯系方式:
                                      出生日期:
                                      *年齡:
                                      民族:
                                      體重(kg):
                                      身高(cm):
                                      醫療機構:
                                      *原患疾?。?
                                      既往藥品不良反應:
                                      相關重要信息:
                                      懷疑藥品信息
                                      * 藥品名稱
                                      *批準文號
                                      藥品規格
                                      產品批號
                                      生產廠家
                                      *用藥原因
                                      給藥途徑
                                      用法用量(單次劑量、給藥頻次)
                                      *開始用藥日期
                                      *結束用藥日期
                                      對藥物采取的措施
                                      是否存在以下情況(可多選)
                                      并用藥品信息
                                      藥品名稱
                                      批準文號
                                      藥品規格
                                      產品批號
                                      用法用量(單次劑量、給藥頻次)
                                      開始用藥日期
                                      結束用藥日期
                                      不良反應信息
                                      * 不良反應
                                      *發生時間
                                      結束時間
                                      持續時間
                                      *不良反應的結果:
                                      停藥或減量后,不良反應是否消失或減輕?
                                      再次使用懷疑藥品后是否再次出現同樣不良反應?
                                      上述不良事件對患者原疾病的影響
                                      嚴重性:
                                      *不良反應過程描述(不良反應發生的經過、癥狀、體征、臨床檢驗、處理及產品與不良反應的關系等)
                                      報告者信息
                                      *報告人姓名
                                      報告者職業
                                      *手機號碼
                                      *驗證碼
                                      *為必填信息
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